Organisatie Aanvraagformulier Hulpverlening

Gegevens aanvrager

Naam organisatie
Adres
Postcode & Woonplaats
Telefoonnummer
Contactpersoon
E-Mailadres

Gegevens evenement en de hulpverlening

Datum
Naam van evenement
Locatie van evenement
Postcode & Woonplaats
Tijd aanvang
Tijd einde
Aantal deelnemers / bezoekers
Soort deelnemers / bezoekers
Voorstel aantal hulpverleners
Vergunning aangevraagd?	Ja/Nee Nee Ja

Locatie evenement

Locatie?	Binnen/Buiten/Beide Binnen Buiten Beide
EHBO ruimte aanwezig?	Ja/Nee Nee Ja
Stromend water aanwezig?	Ja/Nee Nee Ja
Elektriciteit aanwezig?	Ja/Nee Nee Ja

Factuurgegevens

Naam
Adres
Postcode & Woonplaats
Telefoon
E-Mailadres

Contactpersoon tijdens evenement

Naam
Telefoon
E-Mailadres

Eventuele opmerkingen / aanwijzingen voor de hulpverleners

Wij kunnen uitsluitend aanvragen voor hulpverlening binnen Mierlo behandelen.

Uw aanvraag moet uiterlijk 6 weken voor aanvang van de activiteit bij ons binnen zijn.

Na ontvangst van Uw aanvraag ontvangt U een bevestiging met een voorlopige kosten berekening.

Aanvraag versturen